________________________________

Moravskoslezskému kraji,
hejtmanu p. ing. Jaroslav PALAS

28.října 117
702 18   Ostrava

Věc: 	žádost o poskytnutí příspěvku – daru na úhradu zaplaceného regulačního poplatku podle zákona o veřejném zdravotním pojištění.

		Já, níže podepsaná/ý:
jméno a příjmení: ________________________________, nar.: ____________, 
bytem: ____________________________________________, PSČ: ________,
žádám tímto zdvořile Moravskoslezský kraj, jednající hejtmanem p. ing. Jaroslavem PALASEM , o poskytnutí příspěvku – daru, na úhradu zaplaceného regulačního poplatku ve výši ______,- Kč za výdej předepsaných léčivých přípravků, jak dokládám připojeným dokladem, a to z důvodů shodných s důvody, za kterých Moravskoslezský kraj poskytuje od 1.2.2009 peněžité dary na úhradu regulačních poplatků pacientům ve svých krajských zdravotnických zařízeních.
	K předání této žádosti zmocňuji vydávající lékárnu, uvedenou v záhlaví mé žádosti. Prosím, abych byl o způsobu vyřízení této žádosti vyrozuměn na svou výše uvedenou adresu.

V _________________ dne ___________.	       _________________
			(žadatel)

Vydávající lékárník: __________________ .

________________________________

Moravskoslezskému kraji,
hejtmanu p. ing. Jaroslav PALAS

28.října 117
702 18   Ostrava

Věc: 	žádost o poskytnutí příspěvku – daru na úhradu zaplaceného regulačního poplatku podle zákona o veřejném zdravotním pojištění.

		Já, níže podepsaná/ý:
jméno a příjmení: ________________________________, nar.: ____________, 
bytem: ____________________________________________, PSČ: ________,
žádám tímto zdvořile Moravskoslezský kraj, jednající hejtmanem p. ing. Jaroslavem PALASEM , o poskytnutí příspěvku – daru, na úhradu zaplaceného regulačního poplatku ve výši ______,- Kč za výdej předepsaných léčivých přípravků, jak dokládám připojeným dokladem, a to z důvodů shodných s důvody, za kterých Moravskoslezský kraj poskytuje od 1.2.2009 peněžité dary na úhradu regulačních poplatků pacientům ve svých krajských zdravotnických zařízeních.
	K předání této žádosti zmocňuji vydávající lékárnu, uvedenou v záhlaví mé žádosti. Prosím, abych byl o způsobu vyřízení této žádosti vyrozuměn na svou výše uvedenou adresu.

V _________________ dne ___________.	       _________________
			(žadatel)

Vydávající lékárník: __________________ .