________________________________

Olomouckému kraji,
hejtmanu p. ing. Martinu Tesaříkovi

Jeremenkova 1191/40a
779 11  Olomouc - Hodolany

Věc: 	žádost o poskytnutí příspěvku – daru na úhradu zaplaceného regulačního poplatku podle zákona o veřejném zdravotním pojištění.

		Já, níže podepsaná/ý:
jméno a příjmení: ________________________________, nar.: ____________, 
bytem: ____________________________________________, PSČ: ________,
zákonný zástupce nezletilého pacienta: ___________________, nar.: ________,
žádám tímto zdvořile Olomoucký kraj, IČ	 606 09 460, jednající hejtmanem p. ing. Martinem TESAŘÍKEM, o poskytnutí příspěvku – daru, na úhradu zaplaceného regulačního poplatku ve výši ______,- Kč za výdej předepsaných léčivých přípravků, jak dokládám připojeným dokladem, a to z důvodů shodných s důvody, za kterých Olomoucký kraj poskytuje od 1.2.2009 peněžité dary na úhradu regulačních poplatků pacientům v krajských zdravotnických zařízeních.
	K předání této žádosti zmocňuji vydávající lékárnu, uvedenou v záhlaví mé žádosti. Prosím, abych byl/a o způsobu vyřízení této žádosti vyrozuměn/a na svou výše uvedenou adresu.
V _________________ dne ___________.	       _________________
			(žadatel)

Vydávající lékárník: __________________ .

________________________________

Olomouckému kraji,
hejtmanu p. ing. Martinu Tesaříkovi

Jeremenkova 1191/40a
779 11  Olomouc - Hodolany

Věc: 	žádost o poskytnutí příspěvku – daru na úhradu zaplaceného regulačního poplatku podle zákona o veřejném zdravotním pojištění.

		Já, níže podepsaná/ý:
jméno a příjmení: ________________________________, nar.: ____________, 
bytem: ____________________________________________, PSČ: ________,
zákonný zástupce nezletilého pacienta: ___________________, nar.: ________,
žádám tímto zdvořile Olomoucký kraj, IČ	 606 09 460, jednající hejtmanem p. ing. Martinem TESAŘÍKEM, o poskytnutí příspěvku – daru, na úhradu zaplaceného regulačního poplatku ve výši ______,- Kč za výdej předepsaných léčivých přípravků, jak dokládám připojeným dokladem, a to z důvodů shodných s důvody, za kterých Olomoucký kraj poskytuje od 1.2.2009 peněžité dary na úhradu regulačních poplatků pacientům v krajských zdravotnických zařízeních.
	K předání této žádosti zmocňuji vydávající lékárnu, uvedenou v záhlaví mé žádosti. Prosím, abych byl/a o způsobu vyřízení této žádosti vyrozuměn/a na svou výše uvedenou adresu.
V _________________ dne ___________.	       _________________
			(žadatel)

Vydávající lékárník: __________________ .