________________________________

Libereckému kraji,
hejtmanu p. Bc. Stanislavu Eichlerovi

U Jezu 642/2a
461 80 Liberec 2
Věc: 	žádost o poskytnutí příspěvku – daru na úhradu zaplaceného regulačního poplatku podle zákona o veřejném zdravotním pojištění.

		Já, níže podepsaná/ý:
jméno a příjmení: ________________________________, nar.: ____________, 
bytem: ____________________________________________, PSČ: ________,
zákonný zástupce nezletilého pacienta: ___________________, nar.: ________,
žádám tímto zdvořile Liberecký kraj, IČ 708 91 508, jednající hejtmanem p. Bc. Stanislavem EICHLEREM, o poskytnutí příspěvku – daru, na úhradu zaplaceného regulačního poplatku ve výši ______,- Kč za výdej předepsaných léčivých přípravků, jak dokládám připojeným dokladem, a to z důvodů shodných s důvody, za kterých Liberecký kraj poskytuje od 1.2.2009 peněžité dary na úhradu regulačních poplatků pacientům ve svých krajských zdravotnických zařízeních.
	K předání této žádosti zmocňuji vydávající lékárnu, uvedenou v záhlaví mé žádosti. Prosím, abych byl/a o způsobu vyřízení této žádosti vyrozuměn/a na svou výše uvedenou adresu.
V _________________ dne ___________.	       _________________
			(žadatel)

Vydávající lékárník: __________________ .

________________________________

Libereckému kraji,
hejtmanu p. Bc. Stanislavu Eichlerovi

U Jezu 642/2a
461 80 Liberec 2
Věc: 	žádost o poskytnutí příspěvku – daru na úhradu zaplaceného regulačního poplatku podle zákona o veřejném zdravotním pojištění.

		Já, níže podepsaná/ý:
jméno a příjmení: ________________________________, nar.: ____________, 
bytem: ____________________________________________, PSČ: ________,
zákonný zástupce nezletilého pacienta: ___________________, nar.: ________,
žádám tímto zdvořile Liberecký kraj, IČ 708 91 508, jednající hejtmanem p. Bc. Stanislavem EICHLEREM, o poskytnutí příspěvku – daru, na úhradu zaplaceného regulačního poplatku ve výši ______,- Kč za výdej předepsaných léčivých přípravků, jak dokládám připojeným dokladem, a to z důvodů shodných s důvody, za kterých Liberecký kraj poskytuje od 1.2.2009 peněžité dary na úhradu regulačních poplatků pacientům ve svých krajských zdravotnických zařízeních.
	K předání této žádosti zmocňuji vydávající lékárnu, uvedenou v záhlaví mé žádosti. Prosím, abych byl/a o způsobu vyřízení této žádosti vyrozuměn/a na svou výše uvedenou adresu.
V _________________ dne ___________.	       _________________
			(žadatel)

Vydávající lékárník: __________________ .