________________________________

Jihomoravskému kraji,
hejtmanu p. Mgr. Michalu  Haškovi

Žerotínovo náměstí 3/5
601 82   B r n o

Věc: 	žádost o poskytnutí příspěvku – daru na úhradu zaplaceného regulačního poplatku podle zákona o veřejném zdravotním pojištění.

		Já, níže podepsaná/ý:
jméno a příjmení: ________________________________, nar.: ____________, 
bytem: ____________________________________________, PSČ: ________,
zákonný zástupce nezletilého pacienta: ___________________, nar.: ________,
žádám tímto zdvořile Jihomoravský kraj, IČ 	708 88 337, jednající hejtmanem p. Mgr. Michalem HAŠKEM, o poskytnutí příspěvku – daru, na úhradu zaplaceného regulačního poplatku ve výši ______,- Kč za výdej předepsaných léčivých přípravků, jak dokládám připojeným dokladem, a to z důvodů shodných s důvody, za kterých Jihomoravský kraj poskytuje od 1.2.2009 peněžité dary na úhradu regulačních poplatků pacientům ve svých krajských zdravotnických zařízeních.
	K předání této žádosti zmocňuji vydávající lékárnu, uvedenou v záhlaví mé žádosti. Prosím, abych byl/a o způsobu vyřízení této žádosti vyrozuměn/a na svou výše uvedenou adresu.

V _________________ dne ___________.	       _________________
			(žadatel)

Vydávající lékárník: __________________ .

________________________________

Jihomoravskému kraji,
hejtmanu p. Mgr. Michalu  Haškovi

Žerotínovo náměstí 3/5
601 82   B r n o

Věc: 	žádost o poskytnutí příspěvku – daru na úhradu zaplaceného regulačního poplatku podle zákona o veřejném zdravotním pojištění.

		Já, níže podepsaná/ý:
jméno a příjmení: ________________________________, nar.: ____________, 
bytem: ____________________________________________, PSČ: ________,
zákonný zástupce nezletilého pacienta: ___________________, nar.: ________,
žádám tímto zdvořile Jihomoravský kraj, IČ 	708 88 337, jednající hejtmanem p. Mgr. Michalem HAŠKEM, o poskytnutí příspěvku – daru, na úhradu zaplaceného regulačního poplatku ve výši ______,- Kč za výdej předepsaných léčivých přípravků, jak dokládám připojeným dokladem, a to z důvodů shodných s důvody, za kterých Jihomoravský kraj poskytuje od 1.2.2009 peněžité dary na úhradu regulačních poplatků pacientům ve svých krajských zdravotnických zařízeních.
	K předání této žádosti zmocňuji vydávající lékárnu, uvedenou v záhlaví mé žádosti. Prosím, abych byl/a o způsobu vyřízení této žádosti vyrozuměn/a na svou výše uvedenou adresu.

V _________________ dne ___________.	       _________________
			(žadatel)

Vydávající lékárník: __________________ .